| 申請が可能な場合 | 申請に必要なもの |
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| 旅行中の急病などにより、やむを得ない理由で保険証を持たずに医療を受けたとき | 保険証、世帯主の印鑑、診療内容の明細書、領収書、振込口座を確認できる通帳等 |
| 医師が必要と認めたコルセット等の治療用装具代 | 保険証、世帯主の印鑑、医師の証明書、領収書・内訳書（明細書）、振込口座を確認できる通帳等 |
| 医師が必要と認めたはり・きゅう・マッサージの施術代 | 保険証、世帯主の印鑑、医師の同意書、振込口座を確認できる通帳等 |
| 受領委任を扱っていない柔道整復師の施術代（骨折、脱臼、打撲及び捻挫のみ） | 保険証、世帯主の印鑑、医師の同意書、振込口座を確認できる通帳等 |
| 輸血のための生血代（医師が治療上必要と認めるとき） | 保険証、医師の診断書と輸⾎証明書、領収書、振込口座を確認できる通帳等 |